vielen Dank für Ihre Einlassungen. Der von Ihnen genannte Ablauf mit der Anforderung, überprüfbare Verbesserungen zu dokumentieren, geht mE an denen, die a) nicht selber betroffen sind oder b) an Therpautinnen/Therpeuten oder Ärztinnen/Ärzte geraten, denen die Vermittlung dieser Sachverhalte nicht liegt (gibt es), oft einfach vorbei. Besonders bei einem so vielschichtigen Konzept, wie es die Ergotherapie – nach meiner Erfahrung – ist.
Ich wünsche Ihnen und Ihren Mitstreiterinnen und Mitstreitern in Ihrem Engagement für eine gute, verständliche und erfolgreiche ergotherapeutische Unterstützung aller, die dessen bedürfen, von Herzen alles Gute. Nach dem, was ich hier so gelesen habe, bedarf es dazu eines langen Atems!

Mit den besten Wünschen und herzlichen Grüßen aus Köln
Heike Baller

Heike Baller: Liebe Frau Oetken,herzlichen Dank für Ihre ausführliche Rückmeldung.
Mein Problem mit der ganzen Therapiererei ist ja, dass nach meinem Eindruck einem langsameren Kind nicht sein Tempo gelassen wird – v. a. in der Schule. In Zeiten von G8 wohl auch nicht gelassen werden kann. Mein Kind hatte sicher feinmotorische Probleme und der Frust war groß, dass Erfolge dann doch keine waren. Und sicher ist eine gute Begleitung – ergortherapeutisch oder logopädisch oder was weiß ich – eine sinnvolle Sache. Aber manche Kinder brauchen halt einfach was länger. Mein Kind ist ein pfiffiges Kerlchen, ja. Er liest viel, spielt ein Instrument, singt im Chor, rudert, hat verschiedene andere Sportarten ausprobiert und ist bei den Pfadfindern; er lernt mit Begeisterung kochen und backen. Und ist in der Schule nicht die ganz große Leuchte. So what. Er ist einfach nur großartig, so wie er ist. Und sein Lerntempo ist sein Lerntempo. Wir unterstützen ihn so gut wie möglich. Und lassen ihm den Freiraum, den er unserer Einschätzung nach braucht. Zum Bereich Unterstützung gehörte auch die Zeit der Ergotherapie. Dazu gehört jetzt Vokabellernbeistand und Lob, wenn was gelaufen ist – egal ob Schule oder Hobby oder einfach nur, weil er ein freundlicher, aufgeschlossener junger Mensch ist, den wir lieben.
Du liebe Güte, das ist ja jetzt sehr emotional geworden – aber ich lass es mal so stehen.Herzliche Grüße
HBaller

Liebe Frau Baller,

nach einem turbulenten Jahresanfang habe ich nun wieder etwas Zeit, mich wieder an diesem sehr interessanten Austausch zu beteiligen.

Sie sprechen etwas Wichtiges an, nämlich wer welche Maßstäbe an Kinder anlegt.

Meiner Erfahrung nach, sollten die Möglichkeiten der Kinder und die Struktur und die Inhalte des Unterrichts aufeinander abgestimmt werden. Viele Schulen schaffen das, andere wiederum nicht. In Zeiten großer Geburtenrückgänge wird sich hier Spreu von Weizen trennen.

Was Therapiebedarf angeht, gibt es auch eine weit verbreitete Fehlannahme, nämlich, dass ein so genanntes “Defizit” automatisch eine therapeutische Intervention nach sich ziehen muss.

Das ist nicht so, nicht mal formal.

Der Arzt, der ein Heilmittel wie Ergotherapie, Logopädie oder Physiotherapie verordnet, hat nämlich eine “Indikation” (zu deutsch “Anzeige”) zu stellen. D.h. im Falle von Ergotherapie, dass er feststellen muss, dass durch eine Funktionseinschränkung eine Beeinträchtigung der Aktivitäten des Kindes vorliegt, die die Teilhabe gefährdet. Und dass die ergotherapeutische Behandlung geeignet ist, diese Aktivitäten soweit zu optimieren bzw. herbeizuführen, dass die Teilhabe wieder so gut als möglich gewährleistet ist.

Was sich erstmal sehr theoretisch anhört, bedeutet, dass eine Funktionseinschränkung nur dann auf Kosten der Solidargemeinschaft behandelt werden darf, wenn wichtige Aktivitäten des Kindes deshalb nicht oder nur unzureichend möglich sind. Welche Bereiche da als wichtig erachtet werden, darüber gibt die Internationale Klassifikation (ICF) Auskunft. Die ICF ist eine der Grundlagen unserer Sozialgesetzgebung. Und die Sozialgesetzgebung regelt, wer was bezahlt. Und warum.

Letztendlich die Kernfrage jeglicher Intervention.

Für Kinder sind wesentliche Teilhabebereiche u.a. “Lernen und Wissensanwendung”, “Mobilität”, “Selbstversorgung”, “Bedeutende Lebensbereiche (hier v.a. “Erziehung/Bildung”).

Was auf den ersten Blick kompliziert aussieht, ist eigentlich gar nicht so schwierig. Der große Vorteil ist, dass es Klarheit schafft, wenn alle Beteiligten (Arzt, Therapeut, Eltern, Umfeld und die Kinder) sich darüber einig werden, was auf jeden Fall gelernt oder erarbeitet werden sollte und wer was dazu beiträgt.

Eine umfassende ergotherapeutische Behandlung setzt genau da an. Sie folgt einem System, das es ermöglicht, jederzeit konkrete Fortschritte zu überprüfen. D.h. nicht, dass die Therapeuten auf Erfolge festgenagelt werden – das wäre unrealistisch – aber dass die Therapeuten in der Lage sein müssen, ihre Behandlung so aufzubauen, dass auch “Laien” eine alltagsrelevante Systematik dahinter erkennen.

“Das Kind geht gerne zur Ergotherapie, weil es Spaß macht und die Therapeutin nett ist” – das reicht nicht. Auch “Übungen zur Verbesserung der Wahrnehmung und zur Vernetzung der beiden Gehirnhälften” dürften streng genommen gar nicht finanziert werden.

Heilmittel, die keinerlei Elternanleitung und Beratung zur Übertragung des Erlernten in den Alltag des Kindes vorsehen, sind nicht “zweckmäßig”. Ein Arzt kann – zumindestens theoretisch, aber zunehmend auch praktisch- von den Kostenträgern in einen Regress genommen werden, wenn er solche “Anwendungen” fortlaufend verordnet. Er ist verpflichtet, zu überprüfen, ob eine ergotherapeutische Behandlung zu Erfolgen auf der Ebene der Aktivitäten (Leitsymptomatik) führt.

“Gefühlte” und “erhoffte” Erfolge zählen da nicht. Nur klar sicht- und überprüfbare.

Bei uns in der Praxis kommt es häufiger vor, dass wir nach einer genauen Analyse des Betätigungsverhaltens der Kinder und der äußeren Umstände (schulische Anforderungen, mangelhafte oder auch unangemessen starke Unterstützung durch das Elternhaus) klare Empfehlungen geben, was z.B. Schulwechsel oder auch eine Klärung, was Erziehungsvorstellungen oder das Wissen um die kindliche Entwicklung angeht. Das wird im Arztbericht vermerkt und erläutert und mit den Eltern besprochen.
Wir sehen uns dabei als Anwälte der Kinder. Da es leider auch immer wieder vorkommt, dass Beteiligte es zwar “gut meinen”, es aber konkret nicht gut läuft. Und zwar für das Kind.

Wir haben das Glück, dass die meisten unserer verordnenden Kinderärzte trotz einer sehr hohen Arbeitsbelastung sich darum immer noch und immer wieder “einen Kopf” machen.

In den 25 Jahren, die ich aktiv als Ergotherapeutin arbeite, haben sich, was das angeht, die Anforderungen an unseren Berufsstand sehr erhöht. Immer mehr KollegInnen nehmen diese Herausforderung an und arbeiten sehr effektiv, umfassend und zielgenau.

Ob und wann und das die Kostenträger in irgendeiner Form honorieren, das wissen wir nicht.

Aber eines ist mir gewiss: mein Beruf hat einen Sinn und ich kann jederzeit klar begründen, was ich tue und was meine Arbeit bewirkt.

Ob das die vielen vielen Mitarbeiter in den beteiligten Verwaltungseinrichtungen auch können weiß ich nicht.

Vielleicht haben wir mal in naher Zukunft sogar Gelegenheit, sie dazu zu befragen.

Viele Grüße aus Berlin-Köpenick sendet

Angelika Oetken

@Judith: Da muss ich grad dran denken, was manche Patienten früher gerne sagten, wenn sie über die Ergotherapie redeten. Zum Beispiel: “Ich soll zur Ärgertherapie gehen.” Oder auch: “Wo ist denn jetzt die Erostherapie?” Und sowieso: “Was ist denn eigentlich Egotherapie?”
Und da sollste ernst bleiben!

Ich bin schwer beeindruckt, erstens vom Beitrag selbst, und zweitens vom Standpunkt, den Angelika Oetken hier vertritt – denn das muss man sich mal öffentlich trauen: das Wesen der Ergotherapie…sehr spannend, und so groß scheinen die Unterschiede zwischen Österreich und Deutschland (abgesehen von Heilmittelbudget und G8) grundsätzlich nicht zu sein.

Mir fällt spontan die Geschichte einer ehemaligen Arbeitskollegin ein, deren Kind aufgrund einer minimalen Cerebralparese jahrelang [sic!] in ergotherapeutischer Behandlung war, jene Kollegin war ganz begeistert, dass in zwei Jahren in keiner Therapieeinheit dasselbe wie in der vorangehenden “gemacht” wurde – schön, aber auch hier drängt sich die Frage auf: Was wurde denn eigentlich gemacht? Und mit welchem Ziel? Und mit welchem Outcome? Darüber gab es leider nichts zu berichten, obwohl das Kind definitiv Spaß bei der Sache hatte…

Mir selbst ist auch nicht ganz klar, wie man auf einen Wirkungsnachweis der eigenen Tätigkeit verzichten kann, allerdings kommen dann gleich hundert andere Dinge zum Tragen: strukturelle Rahmenbedingungen, Wissensstand der Allgemeinbevölkerung, der Umstand dass pädiatrische Ergotherapie in der Freiberuflichkeit m.E. nach ein sicheres Grundeinkommen bedeutet (zumindest in Österreich), die (gefühlt) schlechte Verfügbarkeit von evidenzbasierten Arbeitsweisen und die Motivation sich darüber auch noch zu informieren…achachach, wenig ist das alles nicht gerade…

Und mit der Einbeziehung von Klientinnen und Klienten in den Therapieprozess ist es auch nicht gerade einfach: ich selbst wurde mehrmals “schief angeschaut” als ich dieses Thema zur Spache brachte, Standardsatz: “Sie sind der Therapeut, sie werden schon wissen, was wichtig ist”

Die angesprochene Diskrepanz zwischen Theorie und Praxis wird sich m.E. nach eher verstärken, es nutzt halt nichts, wenn theoretisches Wissen zur Verfügung steht und die strukturellen Arbeitsbedingungen des täglichen Broterwerbs eine Umsetzung dieses Wissens nicht einmal ansatzweise erlauben – ich bin schon gespannt, wie sich das in der Praxisanleitung von Studierenden nach der flächendeckenden Umstellung auf Bakkalaureatsstudien niederschlagen wird.

Jedenfalls: ein spannendes Thema, ich bin schon sehr gespannt, wie sich die Dinge in dieser Richtung in nächster Zeit entwickeln werden. Danke nochmals für den Beitrag und die Kommentare…

Die Frage nach dem Status quo ist ja nie ganz so einfach zu beantworten. Aber ich bin doch immer wieder erstaunt, wenn ich höre, wie tief die Kluft zwischen Theorie und Praxis ist. Ich glaube, die Praktiker fühlen sich oft gegängelt und sind misstrauisch, was die “Studierten” (Anm.: Zitat) wieder neues fordern. Deshalb umso besser, wenn möglichst viele Praktiker sich in dieser Richtung öffentlich zu Wort melden.
Und was die Motivation betrifft: Da geht es den Menschen wie den Leut. Der Wille zur Veränderung ist ein zartes Pflänzchen und muss immer wieder gegossen werden, wenn ein stattlicher Baum draus werden soll.

Die gesundheitspolitischen Veränderungen, die durch das neue Versorgungsstrukturgesetz in Gang gekommen sind, deuten ganz klar darauf hin, dass Evidenz eine immer größere Rolle spielen wird, auch und gerade in den Heilberufen. Durch die Verordnungszuwächse der letzten Jahre werden die Bemühungen zunehmen, nicht wirksame Therapien zu reglementieren, um Geld einzusparen. Es ist also nicht so, dass man ewig Zeit hätte, die Wirksamkeit der therapeutischen Maßnahmen nachzuweisen. Das wird schon bald eine immer größere Rolle spielen. Und zwar ziemlich handfest, nach meiner Einschätzung. Die Idee, dass das IQWIG auch Therapieverfahren auf Nutzen und Wirksamkeit überprüfen soll, ist dabei nur ein Mosaiksteinchen. Die geplante Überarbeitung des Heilmittelkatalogs und seine Ausrichtung auf evidenzabsierte Therapien, ein anderes. Und es gibt noch mehr Zeichen dafür, dass die Zeit knapp werden könnte, wenn man nicht jetzt schon anfängt, darüber nachzudenken, wie man die Wirksamkeit der in der eigenen Praxis durchgeführten Therapien nachweisen kann. Ohne dabei schwarzmalen zu wollen: Die Politik scheint schon auf dem Sprung zu sein in Richtung: Gezahlt wird nur, wenn’s auch wirklich hilft.

zu deiner Frage:

“Mich würde mal interessieren, ob sich das nicht mittlerweile im großen Stil geändert hat. Eigentlich müsste es das ja. Genügend Instrumente zumindest stehen dafür zur Verfügung. Die Frage ist natürlich, wie sehr sie genutzt werden. Und wenn nicht, woran das dann liegt.
An den Ausbildungsstandards? Der Anleitung in den ersten Berufsjahren? Der Fortbildungskultur? Weil es an genügend öffentlich wahrnehmbaren Vorbildern fehlt?”

Da wären jetzt die wissenschafltich arbeitenden KollegInnen aufgerufen. Die Umstände und Auswirkungen des Paradigmenwechsels sind so komplex, dass man da wirklich eine flächendeckede Bestandsaufnahme und Auswertung machen muß, um herauszufinden, was sich in welchem Umfang verändert hat bzw. noch verändern wird.

Ich bin Mitglied zweier Arbeitsgemeinschaften, in denen wir u.a. dieses Thema bearbeiten.

Unser Fazit bisher: Es fehlt an praktischen Vorbildern, Theorie und am Willen.

Oder anders ausgedrückt: für einen umfassenden Wechsel sind entsprechende neue Therapieroutinen, Theorie und echte Motivation gefragt.

Der letzte Punkt ist dabei der schwierigste, denn er hat mit der beruflichen Identität und auch mit eigenen, mehr oder minder unreflektierten, eher egozentrischen Bedürfnissen zu tun. Und da der von außen herangetragene und auch häufig von diesen sehr verinnerlichte Anspruch an psychosoziale Dienstleister Selbstlosigkeit ist, kollidiert hier schnell was.

Die Veränderung betrifft das gesamte Medizin- und Therapiewesen und sie vollzieht sich innerhalb unserer Berufsgruppe genauso wie in anderen. Die Frage ist nur wie schnell und wie professionell. Wer hier als Erster nachhaltige und praktische Veränderungen etabliert, wird große Vorteile haben.

Aber: wir sind dran.

Ich darf in diesem Zusammenhang schon mal drauf aufmerksam machen, dass ich zusammen mit meinen MitstreiterInnen für den DVE-Kongress 2013 in Kassel zu diesem Thema etwas plane.

Sofern unsere Abstracts ausgewählt werden…

Grüße von

Angelika Oetken, Ergotherapeutin, Berlin-Köpenick